Το πόρισμα φρίκης για το Τζάνειο: Η ζωή της 62χρονης “κόλλησε” σε έναν χαλασμένο εκτυπωτή

Για 20ή ημέρα δίνει μάχη για τη ζωή της στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Τζανείου Νοσοκομείου η 62χρονη γυναίκα που υπέστη αιμόλυση, όταν της χορηγήθηκε αίμα λάθος ομάδας κατά τη νοσηλεία της στη Νευρολογική Κλινική. Η αιτία; Μια σειρά από τραγικές παραλείψεις, όπως αποκαλύπτει το αναλυτικό πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), το οποίο έχει πλέον στα χέρια της η οικογένεια της ασθενούς.

Σύμφωνα με το πόρισμα, ένας χαλασμένος εκτυπωτής, η απουσία ταυτοποίησης των ασθενών και η παραβίαση βασικών πρωτοκόλλων για τις μεταγγίσεις, οδήγησαν σε ένα βαρύ ιατρικό σφάλμα με τραγικές συνέπειες. Η 62χρονη δεν φορούσε το απαραίτητο βραχιολάκι με τα στοιχεία της, καθώς δεν είχε εκτυπωθεί λόγω βλάβης στον εξοπλισμό. Το ίδιο συνέβαινε και με τους υπόλοιπους ασθενείς του θαλάμου, με αποτέλεσμα να προκύψει σύγχυση ως προς την ταυτότητα του καθενός.

Η σύγχυση εντάθηκε από την έλλειψη συνεννόησης μεταξύ των νοσηλευτών για την αρίθμηση των κρεβατιών. Όπως αναφέρει ο δικηγόρος της οικογένειας, Αθανάσιος Αλεξόπουλος, δεν είχε διευκρινιστεί η φορά (αριστερά προς δεξιά ή το αντίστροφο), με αποτέλεσμα ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή να χορηγήσει στη 62χρονη τον δεύτερο ασκό αίματος, ο οποίος προοριζόταν για άλλη ασθενή.

Το λάθος δεν ήταν μεμονωμένο. Όπως προκύπτει από το πόρισμα, η χορήγηση του πρώτου ασκού αίματος είχε γίνει σωστά, υπό την επίβλεψη νοσηλευτή, νωρίς το απόγευμα. Ωστόσο, τις πρώτες πρωινές ώρες, η δεύτερη μετάγγιση πραγματοποιήθηκε από μη εξειδικευμένο προσωπικό, χωρίς την παρουσία γιατρού ή νοσηλευτή, κατά παράβαση του πρωτοκόλλου.

Ακόμα πιο ανησυχητικό είναι το γεγονός ότι μετά τη λανθασμένη μετάγγιση, η ασθενής παρέμεινε χωρίς καμία ιατρική επίβλεψη για 45 λεπτά. Τελικά, την κατάρρευσή της αντιλήφθηκε ένας συνοδός άλλου ασθενούς, ο οποίος ειδοποίησε το προσωπικό.

«Το σύστημα μπάζει από παντού. Το πόρισμα δείχνει ότι δεν τηρήθηκε κανένα βασικό μέτρο ασφαλείας. Η μετάγγιση έγινε από βοηθό νοσηλευτή, χωρίς έλεγχο ταυτοποίησης, χωρίς επίβλεψη, και ενώ από τον Νοέμβριο του 2024 είχαν διαπιστωθεί οι αδυναμίες αυτές», δηλώνει ο κ. Αλεξόπουλος.

Το περιστατικό εγείρει σοβαρά ερωτήματα για την επάρκεια των διαδικασιών ασφαλείας σε ένα από τα μεγαλύτερα δημόσια νοσοκομεία της χώρας και φέρνει ξανά στο προσκήνιο το ζήτημα της ευθύνης και της λογοδοσίας στο Εθνικό Σύστημα Υγείας.